Empfehlungen zur Dokumentation der Geburt

• Wie überall ist auch und gerade bei der Geburt eine sorgfältige Dokumentation unerläßlich. Eine mangelnde Dokumentation kann zur Beweiserleichterungen auf Patientenseite bis hin zur vollständigen Beweislastumkehr führen. Die Dokumentation der Geburt hat den Stellenwert eines OP-Berichts und sollte daher ebenso sorfältig erstellt werden, um im Falle eines Falles einen, ggf. gerichtlich bestellten, Gutachter in die Lage zu versetzen die Vorgänge angemessen beurteilen zu können.
  Daher sollte die Dokumentation einer Geburt jedenfalls folgende Punkte umfassen:

• Ort, Datum und Uhrzeit des Dokumentationsbeginns, sowie den Namen des oder der  Dokumentierenden

• die vollständigen Daten der Patientin

• Anamnese einschließlich der möglichen Besonderheiten, Anzahl der Schwangerschaften, Geburten mit Jahreszahl, Fehlgeburten, Operationen, Synopsis früherer Schwangerschaften, Tragzeit, Geburtsmodus, Geburtsverlauf, Kindsgewicht, Geburtsdauer, Geburtsverletzungen, Pathologie der Schwangerschaft, der Nachgeburtsperiode oder des Wochenbetts

• Anamnese und Besonderheiten der jetzigen Schwangerschaft wie bspw. Infektionen, Allergien, eine Frühgeburt, Hypertonie, Diabetes, Rh-Inkompatibilität, fetale Retardierung, Medikamenten- oder Drogen(-mißbrauch), errechneter Geburtstermin und Tragzeit bei Kreißsaaleintritt

• Datum und Uhrzeit der Krankenhaus- und Kreißsaalaufnahme

• Aufklärung über geburtshilfliche Operationen, PDA, Blenorrhoe-Prophylaxe, Konakiongabe

• Datum und Uhrzeit der Erstuntersuchung, der oder des Erstuntersuchenden mit Befunderhebung hinsichtlich:

            Wehentätigkeit
            Schmerzen
            Muttermundseröffnung
            Höhenstand des vorangehenden Teils
            Lage und Haltung des Kindes
            ggf. Pfeilnaht
            Puls und Blutdruck
            geschätztes Kindsgewicht
            Fruchtblase, Fruchtwasser (Abgang und Farbe)
            Aufnahme-CTG (normal, suspekt, pathologisch)

• Geburtsbeginn bzw. Wehenbeginn
  

• Dokumentation der getroffenen sowie der unterlassenen Maßnahmen einschließlich Medikation, Verständigung weiterer Kräfte etc. (jeweils mit Begründung), Geburtsstellung, Uhrzeiten, Namen und Funktion der Anwesenden Kräfte, Uhrzeit später hinzukommender Personen, bspw. Verständigung des Oberarztes
  

• CTGs müssen mit dem Namen der Patientin versehen und vom Arzt / der Hebamme befundet sowie mit seiner / ihrer Unterschrift versehen sein
  

• Zeitangaben müssen auf synchronisierten Uhren beruhen
  

• Zusammenfassende Beurteilung des Neugeborenen bezgl.

            Apgar-Wert, pH, Gewicht, Länge, Kopfumfang
            U1
            Besonderheiten
            ggf. Verlegung